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那坡县永宁同方页岩砖厂“11·17”人员死亡事故调查报告

2018-09-26 00:00     来源:那坡县安全生产监督管理局     作者:那坡县人社局
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那坡县永宁同方页岩砖厂11·17

人员死亡事故调查报告

 

20171117日下午19:20分接到事故报告,那坡县永宁同方页岩砖厂发生一起事故一名员工在协助机器维修工作中不慎摔伤,经过抢救无效死亡。接到报告后县人民政府高度重视,派出县安监局马彬副局长等人到现场处理,并要求全力抢救伤员,迅速查明事故原因,做好善后处理工作,维护社会稳定。

一、成立事故调查领导小组

20171121日,那坡县安全生产监督管理局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令439号)向县人民政府提交《关于成立那坡县永宁同方页岩砖厂“11·17”人员死亡事故调查组的请示》。经县人民政府批准,于20171121日成立了由县人民政府应急办副主任黎明新任组长,县安监局副局长梁卫东、马彬、县纪委常委、监察局副局长苏优东、县经贸局副局长农永文、县住建局副局长黄福高为副组长,县安全生产执法大队大队长李金峰、县总工会副主席农克凇、德隆乡人民政府副乡长杨正府、县公安局治安大队大队长李国富、县劳动监察大队副大队长苏夏、县安全生产执法大队罗绍荣为成员的事故调查组,同时邀请县人民检察院派员参加开展事故调查。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”原则,通过现场勘察、问询调查、查阅资料和综合分析等方式,查明了事故发生的原因、经过、损失情况,认定了事故性质,分清了事故责任,提出了对事故有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施建议。

二、事故单位基本情况

(一)单位概况

那坡县永宁同方页岩砖厂(以下简称该厂),始建于2008年,是一证照齐全的砖瓦厂,位于那坡县德隆乡德孚村岩北屯。企业营业执照号为92451026MA5L2NUAIW类型为个体工商户,代表人林振金,兼职该厂安全生产管理人员。经营范围红砖加工销售。投入资产600万元,设计年产能4000万块砖。20081017日取得了那坡县发展和改革局《关于那坡县永宁同方页岩砖厂建设项目备案的通知》(那发改备案字〔20088号),并取得了国土部门申办砖瓦用页岩采矿许可证,许可证编号C4510262010127120087747环保部门办理了排放污染物许可证;税务登记证,证号35018219790204241301号),共有从业人员28人。该厂有1台打砖机设备,分别设立4生产岗位捡坯工拉卡工开码坯工坯拉丁工;有2条烘干轨道窑和3条焙烧隧道窑共5条窑炉。事发时砖厂处于正常生产状态。事故发生后该厂已被那坡县安全生产监督管理局责令停产整顿。

(二)该厂安全管理情况

经调查,该砖厂制定和成立相关管理机构及领导小组,分别是《安全生产管理机构》、《安全生产事故应急救援领导小组》、《安全生产事故兼职应急救援队伍》。

该厂主要负责人林振金,持有安全生产知识和管理能力考核合格证;证书编号:第350182197902042413号,有限期限至2020331日止。

安全员林振斌,持有安全生产知识考核合格证,证书编号:第350182198108262413号,有限期限至2020331日止。

主要负责人林振金,没有按照有关规定履行好砖厂安全生产管理工作,存在企业主要负责人安全生产管理工作失职。

安全员林振斌,安全管理意识淡薄,对该厂日常监管不力,没有严格履行安全检查工作职责;没有督促员工佩戴劳动防护用品;存在企业安全员安全生产管理工作失职。

赵秀连作为该厂从业人员,安全生产意识淡薄,没有做好自身安全防范工作;在作业过程中没有按照有关规定佩戴劳动防护用品等安全防护措施

三、事故调查情况

(一)事故发生地点

事故发生地在那坡县永宁同方页岩砖厂的输送料工作

(二)事故当事人的基本情况

林振金,男,汉族,现年38岁,家住福建省长乐市松下镇山前村二区33号,身份证号码350182197902042413事发时系那坡县永宁同方页岩砖厂主要负责人(投资人)。

林振斌,男,汉族,现年36岁,家住福建省长乐市松下镇山前村二区33号,身份证号码350182198108262413事发时系那坡县永宁同方页岩砖厂安全管理员。

死者赵秀连,女,49岁,身份证号码:452627196805050925,那坡县德隆乡德孚村岩北屯人2017210日到那坡县永宁同方页岩砖厂工作至事发之日。

(三)事故现场的勘查情况事故发生的经过

20171130日中午,事故调查组人员对事发点进行勘查。

那坡县永宁同方页岩砖厂坐落在距那坡至平孟二级公路百大至岩北路段右侧50米远。发生事故的具体地点在砖厂的输送料区域的输送带上。整个作业面来回须经过一块木制搭板,搭板长3米,宽0.5米,离地面高1.6米,离输送带高0.27米的长方体,属木制结构。事故发生地点与赵秀连平时工作岗位距离10米。现场安装有摄像头监控。

20171117日下午3左右,分别在捡坯生产线的赵秀连、在拉卡工生产线上的陆秀华、在坯拉丁工生产线上的赵玉英,在开码坯工生产线上的甘英芳四个人都在各自岗位上工作

突然间,打砖机的来料输送带发生故障,有一条输送带损坏断开,输送带接头断开后无法运送来料,工人把电断开后就下去维修输送带,由于输送带上有细泥需要排挖完才能维修,在生产线上的赵秀连、赵玉英、甘英芳、陆秀华四个人就过去帮忙,进去帮忙挖排细泥的四个人都不戴安全帽,由于泥巴太多,他们挖累了,就一起把断坏的输送带拉出来放在平地上,休息一下再进去看有没有什么可帮到忙,赵秀连最后一个人进去帮忙,进去必经一块搭板。监控器上回放显示,赵秀连从搭板走进去后转身往回走3步后摔倒,倒下的过程没有人见,过了一会才有员工发现赵秀连已倒在木搭板下面的输送带上,头部左侧耳朵部位碰撞到输送带挡泥铁板上,在场的几个员工才急忙把她抬上平地上来。员工施救时候发现头部左侧和左侧耳朵有血流出,该厂陈爱金开车及时送赵秀连送到那坡县人民医院救治,由于伤者伤势严重经医院医生抢救无效死亡。

事故造成直接经济损失58.3万元。

)事故的调查工作情况

那坡县人民政府在20171121日牵头组织成立事故调查组并组织开展调查工作,调查到死者赵秀连家调查发现,死者赵秀连与该砖厂是雇佣关系,属该砖厂职工,发生事故时砖厂还是处于正常生产时间状态。

)事故发生的原因和性质

1.事故发生的原因

赵秀连作为砖厂的一名员工,应当自觉遵守工厂的管理规定和服从管理,但是在事发当时的视频显示并没有按要求佩戴安全帽,在施工过程中属于违规作业,个人安全防范意识淡薄,无自我保护意识,在走过木搭板的过程中不慎摔倒,导致自己头部左侧耳朵部位碰撞到输送带挡泥铁板上,造成头部左侧和左侧耳朵出血抢救无效死亡,导致造成该起安全事故的直接原因。

2.间接原因

厂的施设备没有做好安全防护措施导致此次事故的发生;在检修传输带工过程中,上班工人赵秀连去帮挖排细泥过程中没有佩戴劳动防护用品(安全帽),没有督促纠正从业人员按照规定使用个人安全防护用品,导致该事故的发生负有间接责任。

3.事故的性质

经事故调查组现场勘查、询问有关当事人,按照国家有关法律法规和相关规定,经过综合分析,充分讨论一致认定20171117日发生在那坡县永宁同方页岩砖厂的事故属于一般生产安全责任事故。

四、事故处置情况

(一)处理情况

事故发生后,企业方能主动配合家属及相关部门开展调查和理赔工作,由那坡县永宁同方页岩砖厂与死者家属面谈赔偿事宜,最终那坡县永宁同方页岩砖厂向死者家属赔偿共计人民币58万元(包含丧葬费)。砖厂和死者家属已签订协议书,并经过公证处,死者家属承诺不再对砖厂有任何附加要求,目前事故已理赔完毕,没有引起社会负面影响。

(二)事故发生单位的责任与处理建议

1.该厂未督促指导员工按照规佩戴个人安全防护用品,致使赵秀连没有佩戴安全帽进入生产线工作;

2.该厂在设置搭板没有根据有关规定进行设施设计,没有做安全防护措施,导致此次事故的发生。

该厂的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条,在此次事故中负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定,建议依法由县安全生产监督管理局予以行政处罚。

3.依据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西壮族自治区安全生产监督管理责任暂行办法的通知(桂政办发2008206)暂行办法的第三条第二规定,德隆乡人民政府系该厂属地,未履行“属地管理、分级负责,谁管辖、谁负责”的原则,督促辖区生产经营单位落实安全生产责任。建议:德隆乡人民政府那坡县人民政府作出深刻的书面检查。

4.按照百色市安全生产委员会办公室关于征求《百色市企业监管分类与国民经济行业分类对应表》意见的通知(百安委办发201784),相关砖瓦、石材等建筑材料制造企业的监管分类于市住建委管理。而那坡县住建局没有履行百色市住建委的通知要求对该厂进行日常监管,履职不清。

建议:那坡县住建局向县人民政府作出深刻的书面检查。

(三)整改的建议对导致事故发生的个人责任及处理意见

1.林振金:那坡县永宁同方页岩砖厂投资人和主要负责人,未督促、检查该厂安全生产工作及时消除安全事故隐患,导致此次事故的发生,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第五项的规定,对此次事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项规定,建议依法由县安全生产监督管理局予以行政处罚。

2.林振斌:作为那坡县永宁同方页岩砖厂安全管理人,未检查赵秀连施工过程中的安全状况及时排查生产安全事故隐患的行为,安全生产管理失职,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五和第六项的规定,对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定,建议依法暂停林振斌的安全生产管理人资格,并由该厂按照管理规定进行处罚。

3.赵秀连:作为那坡县永宁同方页岩砖厂未佩戴和使用劳动防护用品。安全意识淡薄,违章冒险作业,导致事故发生,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定,对事故发生负有直接责任。鉴于其在此次事故后死亡,建议免于处罚。

五、那对事故的防范和整改的建议

那坡县永宁同方页岩砖厂要深刻吸取这起事故的教训,防止类似事故的再次发生,对该厂及负有安全生产监管职责的相关部门提出如下建议:

1.该厂对存在安全隐患的搭板进行整改,做安全护栏。

2.要切实完善安全生产管理制度和岗位操作规程,严格安全生产管理,确保各项安全生产管理制度和岗位操作规程落实到人、到岗、到位;

3.主要负责人要组织制定并实施安全生产教育和培训计划,加强员工的安全生产教育培训,让员工掌握相应岗位所需要的安全生产知识和技能,确保安全生产管理人员、特种作业人员持证上岗;

4.严格落实安全生产主体责任,必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用;

5.安全管理人员要认真履行安全生产管理职责,认真排查事故隐患,及时制止和纠正违章指挥、冒险作业、违规操作的行为。

负有安全生产监管职责的相关部门进一步加强监管。德隆乡人民政府和那坡县住建局要深刻吸取这起事故的教训,举一反三,进一步加强辖区内企业的监管理力度,进行隐患“大排查、大整治、大管控”。

 

 

                         那坡县永宁同方页岩砖厂

                        “11·17”人员死亡事故调查组

201897

 

 


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